시 험 의 뢰 서 (CSI 미적용 의뢰에 한함)
시 험 종 목
시 료 명
시 료 량	(시료 채취일 : 년 월 일 )
시료(자재) 생산자
시료 채취 장소
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
참관자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준
성과 이용 목적
공 사 명
발 주 자
시 공 자
년 월 일
의 뢰 인	성 명		(서명 또는 인)
	전화번호
	주 소
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의뢰 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접 수 자
	성 명		(서명 또는 인)